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肺纤维化 编辑
肺纤维化是一种间质性肺疾病的末期表现，这种疾病以成纤维细胞增殖和大量的细胞外基质沉积为特征，导致肺组织结构的破坏。一种常见的肺纤维化疾病是特发性肺纤维化（IPF），它主要在中老年人群中发病，但其具体病因尚不明确。引发肺纤维化的因素多种多样，如职业或家居环境因素、药物、放射线治疗、高浓度氧疗、吸烟、疾病因素以及遗传因素等。
肺纤维化患者的主要临床症状包括干咳和进行性呼吸困难，一般在活动后明显。部分患者可能表现出杵状指/趾，临床症状一般起病隐匿，进展慢。可能的并发症有肺动脉高压、肺气肿、肺癌及胃食管反流等。
治疗肺纤维化的主要目标是延缓疾病的进展。治疗方式包括氧疗，使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗纤维化药物，以及预防深静脉血栓的形成。严重的患者可能需要肺移植。
由于肺纤维化是一种慢性病，导致患者可能在长时间内受到影响，因此疾病的长期管理非常重要。这包括定期复查胸部CT，避免疾病的加重和合并症的发生。
中医病名：肺纤维化
就诊科室：呼吸内科、多学科间质性肺疾病诊疗中心
多发群体：中老年人，重度吸烟者
常见病因：职业或家居环境因素如吸入有机或无机粉尘，结缔组织疾病，吸烟，病毒感染等
肺纤维化是多种间质性肺疾病的终末期肺脏表现之一，因此可以导致间质性肺疾病的病因也就是肺纤维化的病因。
发病原因
导致肺纤维化病变较为明确的病因如下：
职业或家居环境因素：吸入有机或无机粉尘导致过敏性肺炎、尘肺病等，进而导致肺纤维化。
药物：如胺碘酮、博来霉素、甲氨蝶呤等。
某些治疗手段：放射线治疗、高浓度氧疗。
疾病因素：结缔组织疾病、血管炎、结节病、肺含铁血黄素沉着症、特发性非特异性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎等。
遗传因素：例如家族性特发性肺纤维化（IPF）的病例中国国内外均有报道，5%~20%的IPF中遗传因素在其发病中起作用。
诱发因素
还有一些因素可能是肺纤维化疾病的诱发因素：
吸烟：吸烟暴露程度与发生肺纤维化密切相关，尤其是重度吸烟者，即吸烟大于20包年（通过公式计算：吸烟年数x每日吸烟包数）者。
病毒感染：肺部病毒感染或微生物组异常引起炎症反应，可能导致肺纤维化病变，但该学说尚存在争议。
胃食管反流：胃食管反流可能与肺纤维化病变有关。
老化：肺纤维化病变与衰老相关。
此外，以下因素可能诱发或导致肺纤维化急性加重：
基础肺功能差；
胸部及其他外科手术和操作；
病毒或细菌感染；
胃内容物的微量误吸；
空气污染；
其他：如肺动脉高压、体重指数升高、冠状动脉性疾病和免疫抑制药物（如糖皮质激素）治疗等。
主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后明显。
典型症状
多隐匿起病，主要表现为干咳、进行性呼吸困难，活动后更明显。部分患者可见杵状指/趾。终末期患者可有头晕，口唇、指甲发紫，活动受限等缺氧表现。
伴随症状
可伴有食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力等非特异性全身症状。
有长期干咳或进行性加重的呼吸困难，应及时就诊于呼吸内科。
一般情况下，医生结合肺纤维化的特征性表现和影像学检查，尤其是胸部高分辨率CT检查后，即可明确诊断。
就诊科室
呼吸内科，多学科间质性肺疾病诊疗中心。
相关检查
体格检查
大多数患者双下肺可闻及吸气末爆裂音（velcro啰音），超过半数可见杵状指/趾。
特发性肺纤维化患者血液检查结果缺乏特异性，部分患者可见血沉增快、乳酸脱氢酶升高。但血液检查对于肺纤维化病因鉴别诊断具有重要价值。
胸部影像学检查
胸部X线
双肺外带，胸膜下和基底部分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝样改变。该检查对于确诊肺纤维化的敏感性及特异性均较低，但可作为肺部疾病的初筛检查。
胸部高分辨率CT扫描（HRCT）
胸部HRCT是诊断肺纤维化的必要手段。胸部HRCT表现为双肺弥漫分布的网格影和（或）蜂窝影，伴（或不伴）牵拉性支气管扩张。
其他检查
主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低，伴低氧血症或Ⅰ型呼吸衰竭。早期静息肺功能可以正常或接近正常。
支气管肺泡灌洗液（BALF）
BALF细胞计数和分类，对疾病鉴别诊断有一定意义。
经支气管肺活检
包括支气管黏膜活检、经支气管透壁肺活检、经支气管冷冻肺活检、经支气管淋巴结活检，对于疾病诊断和鉴别诊断有意义。
肺组织活检
外科肺活检（SLB）在肺纤维化病理诊断过程中有重要作用。其中，电视胸腔镜肺活检（VATS）是SLB首选方式。
组织病理学
其主要病变为纤维化，不同病因所致纤维化病理上各有其特征性表现。
鉴别诊断
肺癌
可有咳嗽、痰中带血、胸痛、胸闷、声音嘶哑、反复肺炎等表现，胸部影像学有时可见肺间质性改变或肺纤维化基础上合并肺癌，可行相关肿瘤标记物筛查，病理检查可明确诊断。
肺炎
某些特殊病原体感染，可导致肺部出现间质性改变，但肺炎患者往往伴有发热及炎症指标的升高或通过相关检测找到明确病原体。肺纤维化患者症状加重时，需有经验医师分辨其为肺纤维化合并肺炎还是肺纤维化急性加重。
多见于长期大量吸烟者，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、进行加重呼吸困难，胸部影像学可见肺气肿表现，肺功能主要为阻塞性通气功能障碍，易与肺纤维化鉴别。
疾病发展到肺纤维化时为疾病终末期，针对原发病治疗可能有效，目前的治疗手段可以部分地延缓肺纤维化的进展。
急重症治疗
肺纤维化的急性加重与重症肺炎互为因果，可快速导致呼吸衰竭、循环衰竭等重症，两者的治疗原则一致。
对症支持治疗
氧疗
患者通常需要适当浓度吸氧，以维持经皮血氧饱和度（SpO2）在90％以上。当活动时耗氧量增加，肺纤维化患者往往出现低氧血症，建议患者自行监测血氧饱和度，准备固定和移动式吸氧装置，长程氧疗。
预防深静脉血栓（VTE）形成
缺氧、卧床患者发生静脉血栓栓塞症的风险增加，预防措施有弹力袜、间断性使用双下肢气压泵和应用低分子量肝素等。
机械通气
目前认为有创机械通气并不能使肺纤维化急性加重患者获益，但无创正压通气对部分呼吸衰竭的患者是可行的。
药物治疗
糖皮质激素
激素可酌情用于治疗急性加重患者。
抗感染治疗
合并感染的肺纤维化患者，可进行抗感染治疗。首先经验性选择抗感染药物，覆盖引起感染可能的病原微生物，如果培养或检测鉴定出某种特殊病原体，再调整抗感染治疗方案。
一般治疗
戒烟
必须劝导和帮助吸烟的患者戒烟。
氧疗
氧疗可以改善患者的缺氧状况。低氧血症者，即动脉血氧分压PaO2≤55mmHg或动脉血氧饱和度SaO2≤88%的肺纤维化患者应该接受长程氧疗，氧疗时间＞15小时/日。
肺康复
肺康复的内容包括呼吸生理治疗，肌肉训练（全身性运动和呼吸肌锻炼），营养支持，精神治疗和教育，需在专业康复治疗师指导下进行。
药物治疗
目前尚无逆转肺纤维化的药物，以下药物需在专科医师指导下服用。
糖皮质激素
常用药物有泼尼松、甲泼尼龙。治疗期间应注意激素的副作用，减量时应在数周到数月内缓慢减量，同时密切随访，防止疾病复发。
免疫抑制剂
常与激素联用，常用药物有环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲喋呤、吗替麦考酚酯、羟氯喹、环孢素和西罗莫司等。治疗期间应注意激素的副作用，同时注意预防感染。
抗纤维化药物
吡非尼酮
具有抗炎、抗纤维化和抗氧化的特性，能够延缓肺功能的降低，改善患者的生存期。
适用于轻到中度肺功能受损的特发性肺纤维化患者，安全性较好。
尼达尼布
这是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可以阻断成纤维细胞增殖、迁移和转化，从而抑制肺纤维化的发生。
适用于特发性肺纤维化，或系统性硬化相关性间质性肺炎（疾病进展期）所致的肺纤维化。
主要不良反应为腹泻、恶心、肝药酶升高等，中度或重度肝损伤患者禁用。
抗酸药物
用于治疗胃食管酸反流，可降低胃食管反流相关肺纤维化病情继续加重。
包括质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等）和H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等）.
N-乙酰半胱氨酸
在体内转化为谷胱甘肽前体，具有抗氧化作用，同时可以改善患者的咳痰症状。
手术治疗
肺移植
肺移植是各种终末期肺疾病的主要治疗手段之一，可以改善肺纤维化患者的生活质量，延长生存期，5年生存率为50％~56％。但存在手术技术要求高、移植后生存率不确定、费用昂贵等因素。推荐有条件的、符合肺移植适应证的肺纤维化患者纳入等待名单，进行移植前评估。
中医治疗
治疗遵循个体化的原则，因病施治，如可以滋补肺肾、活血通瘀、解毒化痰，部分地缓解患者的症状。
其他治疗
姑息治疗：目的是减轻患者的症状，安慰患者。包括缓解躯体症状和减轻心理的焦虑和痛苦，给患者和家属精神上的支持。对于肺纤维化终末期患者，应给予临终关怀。
肺纤维化是间质性肺疾病发展至终末期的共同肺脏病理改变之一，不同疾病平均存活时间不同。急性加重患者预后差，中位生存期约为3~4个月，急性加重发生后住院期间病死率为55%~80%。初次发生急性加重后存活的患者，随后半年的病死率可达90％以上。
并发症
肺动脉高压
表现为逐渐加重的呼吸困难，双肺无新增阴影，出现肺动脉压力增高。
肺气肿
肺纤维化合并肺气肿（CPFE）的影像学特征为双肺上叶肺气肿和下叶肺纤维化。
肺癌
肺纤维化患者合并肺癌的风险显著增高，可以合并不同组织病理类型的肺癌。因此罹患肺纤维化的患者，需要定期复查胸部CT。
胃食管反流（GERD）
肺纤维化患者易于合并胃食管反流，胃食管反流和慢性微吸入可能导致肺纤维化加重。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）
肺纤维化患者合并OSAS时，夜间睡眠时的血氧饱和度会显著降低，使肺动脉压力增高，影响患者的生存质量。
冠状动脉疾病
多项研究显示肺纤维化患者更易合并心血管疾病，可能会影响疾病的自然病程。
静脉血栓栓塞症
肺纤维化患者合并静脉血栓栓塞症的风险增加，接受肺移植的肺纤维化患者更易合并肺栓塞。
抑郁症
慢性纤维化患者容易合并抑郁症，尤其是呼吸困难的患者。
参考来源：
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