代谢性酸中毒是指细胞外液酸性物质增加，或碳酸氢根离子丢失过多引起的pH值下降，是临床上最常见的酸碱平衡失调类型。根据体内酸的类型不同，代谢性酸中毒可以分为乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、水杨酸中毒等，此分类对于代谢性酸中毒的治疗方式有影响。

病因包括外源性摄入，内源性产生固定酸过多，肾排H+障碍；在急、慢性肾功能衰竭时，体内酸性代谢产物增多，碱储备被消耗。体内体液丢失HCO3-过多：多数从消化道丢失，如腹泻、胃肠引流、肠梗阻等。高危人群包括呼吸系统疾病患者、糖尿病患者可发生酮症酸中毒、肾功能不全患者容易发生尿毒症型酸中毒。药物使用者：特别是阿司匹林等水杨酸类药物的过量使用者容易发生水杨酸中毒。代谢性酸中毒的症状包括嗜睡、乏力、知觉迟钝、烦躁、精神恍惚、昏迷等神经系统症状；呼吸变深、加快等呼吸系统症状；食欲缺乏、恶心、呕吐、轻微腹痛、腹泻等消化系统症状；心率加快、心音低钝、心排血量降低、血压下降、室性心律失常、传导阻滞等循环系统症状等。

代谢性酸中毒的病死率与病情的严重程度、原发病的性质和治疗是否及时等因素有关。中重度代谢性酸中毒患者的死亡率较高，特别是在ICU中，重度代谢性酸中毒患者的病死率可达43.5%-57%不等。因此，对代谢性酸中毒的及时诊断和治疗具有重要意义。

中医病名：代谢性酸中毒

外文名：metabolic acidosis

别名：代酸

就诊科室：内分泌科、消化内科、肾脏内科、呼吸内科、急诊科

多发群体：存在呼吸系统疾病患者、糖尿病患者、肾功能不全患者长期过量使用某些比如药物使用者如阿司匹林等水杨酸类药物的患者

常见病因：酸性物质产生过多；碱性物质丢失过多：肾功能不全；药物因素等

常见症状：呼吸深快、恶心和呕吐、乏力和虚弱感、心律失常；如心跳过速、心动过缓、心律不齐等。肌肉痉挛：甚至导致意识改变、混乱、嗜睡甚至昏迷

代谢性酸中毒的病因众多，可以归纳为以下几点：

外源性摄入

如甲醇中毒（甲醇在体内被代谢生成甲酸）、乙烯乙二醇（防冻液成分）中毒、水杨酸盐中毒、长期输盐酸氨基酸溶液等。

内源性产生固定酸过多

如糖尿病或饥饿时，脂肪不能被完全代谢而产生酮体（乙酰乙酸、B羟丁酸等）。此外，当组织相对缺氧，如剧烈运动、持续惊厥或绝对缺氧，如呼吸心跳骤停、窒息、休克时，体内经无氧酵解途径代谢葡萄糖，会产生大量乳酸。肝功能衰竭时由于乳酸代谢障碍，也可引起高乳酸血症。

肾排H+障碍

急、慢性肾功能衰竭时，体内酸性代谢产物，如硫酸、磷酸不能完全经肾从尿中排出，而在体内堆积。远端肾小管酸中毒时，肾小管不能通过排H+制造新的HCO3-以补充已被消耗的碱储备。

体内体液丢失HCO3-过多

多数从消化道丢失，如腹泻、胃肠引流、肠梗阻等，这是由于肠内容含有较多HCO3-。少数情况可自肾丢失，如近端肾小管酸中毒、碳酸酐酶抑制剂如醋氮酰胺的应用等。

正常阴离子间隙代谢性酸中毒肾小管酸中毒

与肾小管功能障碍有关，导致肾脏无法有效排出氢离子，进而引起酸中毒。肠道丢失过多碳酸氢盐引起的酸中毒：如腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等情况，会导致碳酸氢盐的丢失，进而引发酸中毒。

高阴离子间隙代谢性酸中毒

尿毒症性酸中毒：主要由于肾脏功能减退或损伤，导致尿酸、尿素等代谢产物在体内蓄积，引发酸中毒。常见原因包括慢性肾炎、肾功能衰竭等。乳酸性酸中毒：乳酸在体内生成增多或排除减少引起的酸中毒。这可能是由于组织灌注不足或急性缺氧所致，如休克、心脏骤停等，或者由于一些常见疾病、药物或毒物及某些遗传性疾病引起，如肝脏疾病、糖尿病等。乳酸性酸中毒临床上分为A、B两型，A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。

酮症酸中毒：通常由于糖原不足或糖代谢异常导致脂肪酸氧化过程增加、产生大量酮体而引起。最常见的酮酸中毒是糖尿病酮症酸中毒，当糖尿病患者出现胰岛素不足或耐受力下降时，容易发生。

混合性代谢性酸中毒

例如，肾小管酸中毒伴有酮症酸中毒等，表现为多种类型的代谢性酸中毒同时出现。

其他类型高氯性酸中毒

由于氯盐摄入过多或丢失酸根离子产生。常见原因包括长期大量食用氯化钠、长时间口服含氯药物，或者由于患者腹泻、呕吐等引起胃酸丢失而使氯盐过剩。药物及毒物引起的代偿性酸中毒：某些药物或毒物可能影响体内酸碱平衡，导致代谢性酸中毒

一项基于澳大利亚和新西兰大型ICU数据库的回顾性观察研究显示，重度代谢性酸中毒（pH≤7.20）在ICU患者中的比例为1.5%。中重度代谢性酸中毒（pH＜7.30）在ICU患者中的比例为8.4%。CKD（慢性肾脏病）患者中的发生率，CKD合并慢性代谢性酸中毒的发病率约为6.7%~38.3%，但关于CKD合并急性代谢性酸中毒的具体发病率，尚无文献报道。呼吸系统疾病患者：存在缺氧症状，可能导致乳酸性酸中毒。糖尿病患者：由于胰岛素不足，可能引发酮症酸中毒。肾功能不全者：急、慢性肾功能衰竭时，体内代谢酸不能经肾从尿中排除，易导致代谢性酸中毒。ICU中重度代谢性酸中毒患者的病死率较高，分别为43.5%和17.3%。CKD合并代谢性酸中毒也可能加速肾功能下降。

早期症状

消化系统：出现轻微的胃肠道不适，如腹泻、腹痛、恶心、呕吐、胃炎表现等。这些症状与酸中毒的病因以及合并的酸碱失衡、代谢紊乱有关。

神经系统：对于老年人，可能会出现呼吸加深、快而有力的情况。而在婴幼儿中，可能会出现大量的腹泻、呼吸加快、口唇发红和烦躁。

循环系统：一般人群在初期，若病情较轻，可能无太明显的症状，只是感觉乏力、呼吸急促等。

中期症状

神经系统：随着病情的进展，可能会出现嗜睡、乏力、头晕等症状，严重时甚至可能出现昏迷。

呼吸系统：呼吸继续加深加快，有时可在呼气中闻到酮味（若有酮症）或尿味（尿毒症者）。

消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状可能持续或加重。

循环系统：心率可能加快，血压可能下降，还可能出现室性心律失常、传导阻滞等。

晚期症状

神经系统：可能出现严重的昏迷和神经精神系统的症状，如知觉迟钝、精神恍惚等。

循环系统：可能出现更严重的循环问题，如心肌收缩力下降、心律失常甚至休克。

其他：对于出现酮症酸中毒的患者，口腔中可能闻到明显的酮臭味。

诊断流程

询问病史：了解患者是否有严重腹泻、呕吐、肠梗阻、输尿管乙状结肠吻合术等病史，以及是否出现呼吸深快等症状。

相关检查

体格检查

观察患者是否出现呼吸急促、深长等体征。

实验室检查

血气分析

血气分析可以明确是否存在酸中毒，以及是呼吸性还是代谢性酸中毒。动脉血pH值、二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根离子浓度（HCO3-）。

pH值：正常7.35-7.45，代谢性酸中毒时小于7.35。

HCO3-浓度：正常22-27mmol/L，代谢性酸中毒时小于22mmol/L。

电解质检查

电解质检查有助于了解酸中毒对电解质平衡的影响，以及是否存在其他电解质紊乱包括血氯、血钾、血钠血氯等。代谢性酸中毒时，可能出现低氯血症、低钾血症等。

血乳酸水平，对于怀疑乳酸性酸中毒的患者，测定血乳酸值有助于明确诊断。正常血浆乳酸浓度约1 mmol/L，乳酸性酸中毒时浓度可达6 mmol/L。

尿液酸碱度检查

尿液pH值。尿液酸碱度检查可用于辅助诊断代谢性酸中毒，尤其是当尿液呈现明显酸化时。

阴离子间隙：计算阴离子间隙计算有助于确定代谢性酸中毒的类型，如高阴离子间隙酸中毒和低阴离子间隙酸中毒。计算方法：阴离子间隙 = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)。正常10-14mEq/L，增高提示可能存在未测定的阴离子增加，如乳酸、酮体等。

一般治疗

休息与观察：患者应保持充足的休息，避免过度劳累。在治疗过程中，应密切观察患者的病情变化，包括呼吸、心率、血压等生命体征。

饮食调整：根据患者的具体情况，可能需要进行饮食调整，如限制糖分摄入、增加钾离子摄入等。特别是糖尿病患者，应积极控制血糖，防止因高血糖引起的代谢性酸中毒。

病因治疗

针对病因的治疗：根据代谢性酸中毒的具体原因，采取相应的治疗措施。例如，对于糖尿病酮症酸中毒，可给予补液和胰岛素治疗；对于尿毒症酸中毒，可能需要进行透析治疗。

抗感染治疗：如果代谢性酸中毒是由感染性疾病引起的，需要进行抗感染治疗，如使用头孢呋辛、青霉素等抗生素。

药物治疗

纠正电解质失衡：根据患者的电解质检查结果，给予相应的电解质补充或纠正。例如，对于低钾血症患者，可以给予氯化钾补充；对于高钾血症患者，可能需要使用高糖胰岛素、葡萄糖酸钙等药物来降低血钾水平。

给予碱化剂：对于酸中毒较严重的患者，可以给予碱化剂治疗，如碳酸氢钠注射液。但需要注意的是，输注碳酸氢钠溶液的速度不能过快，以避免出现碱中毒或其他并发症。同时，治疗代谢性酸中毒应采取边观察边治疗的原则，当体内的离子恢复平衡或酸碱值恢复平衡后就应该停止输注碳酸氢钠溶液。

对症治疗

呼吸支持：对于出现呼吸困难的患者，可以给予氧疗或机械通气等呼吸支持治疗。

补液治疗：对于低血容量性休克引起的代谢性酸中毒，需要通过补液治疗来纠正休克状态，从而改善酸中毒情况。

其他治疗

手术治疗：在某些情况下，如肠梗阻、肠瘘等引起的代谢性酸中毒，可能需要通过手术治疗来解除病因。

透析治疗：对于肾功能严重受损导致的代谢性酸中毒，透析治疗是一种有效的治疗方法。通过透析可以清除体内多余的酸性物质和其他代谢废物，从而改善患者的酸碱平衡状态。

避免诱发因素：避免酗酒、过度饥饿等生活习惯，这些习惯可能导致代谢性酸中毒的发生。

注意饮食卫生、控制好血糖，避免糖尿病等可能引发代谢性酸中毒的疾病。积极治疗可能导致代谢性酸中毒的原发病，如肾衰竭等。

保持良好的生活习惯：避免情绪紧张，保持良好的心态。注意饮食规律，避免过度饥饿或暴饮暴食。

加强体育锻炼，提高身体素质，增强抵抗力。

日常护理

做好口腔护理，避免口腔黏膜干燥、损伤。定时监测并记录病人生命体征、出入量、意识状况、血气分析、血清电解质等，以便及时发现和处理异常情况。

预防并发症

代谢性酸中毒可能导致高钾血症的发生，应密切监测血钾变化情况以及心率。一旦发现异常现象，应立即报告医师并协助进行紧急处理。保护患者避免发生潜在性的损伤，如跌倒、烫伤等。

心理支持

关注患者的心理状态，给予必要的心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。

经过及时治疗：绝大部分代谢性酸中毒患者经过及时治疗会好转或者痊愈。对于轻度的代谢性酸中毒，预后通常较好，治愈率较高，且不会留下明显的后遗症和并发症。

未得到及时治疗：少数严重酸中毒患者若未能得到及时救治，可能导致病情迅速恶化，危及生命。如糖尿病酮症酸中毒患者，若未能及时纠正酸中毒，可能因肾衰竭、高钾血症等导致死亡。

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