结直肠癌（coloreCTal cancer）即大肠癌，包括结肠癌和直肠癌，通常指结直肠腺癌（colorectal adenocarcinoma），约占全部结直肠恶性肿瘤的95%。结直肠癌是全球常见的恶性肿瘤之一，如在美国近年其新发病例和病死人数在所有恶性肿瘤中位居第3。而在我国，其发病率和病死率均居全部恶性肿瘤的第3～5位，东南沿海地区发病率高于西北部，城市高于农村，男性高于女性。

结直肠癌起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后可出现下列临床表现：排便习惯与粪便形状改变、腹痛、直肠及腹部肿块及一系列全身情况等。并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。

本病唯一根治方法是癌肿早期切除，结直肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD）。其它治疗包括：化疗、放疗、免疫靶向治疗等。

预后取决于临床分期、病理组织学情况、早期诊断和手术能否根治等因素。结直肠癌具有明确的癌前疾病，且其发展到中晚期癌有相对较长时间，这为有效预防提供了机会。预防本病需要调整生活方式、避免吸烟酗酒等不良嗜好，优化饮食习惯，适当锻炼；针对高危人群进行筛查以及早发现病变。

中医病名：大肠癌

外文名：colorectal cancer

别名：结直肠癌

就诊科室：肿瘤科

多发群体：好发于40岁以上中老年人，男性发病率高于女性

常见发病部位：大肠癌的好发部位依次是直肠、乙状结肠、回盲部、升结肠、横结肠以及降结肠

常见病因：大肠癌具体病因尚未明确。目前认为，大肠癌是环境、饮食习惯、遗传等多种协同作用的结果

常见症状：排便习惯与粪便形状改变、腹痛、直肠及腹部肿块、全身情况包括贫血、低热等

相关药物：氟尿嘧啶、亚叶酸、奥沙利铂（三药组成mFOLFOX6 方案）、伊立替康、贝伐单抗、西妥昔单抗

病理形态

早期结直肠癌是指癌瘤局限于结直肠黏膜及黏膜下层，进展期结直肠癌则为肿瘤已侵入固有肌层。进展期结直肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃殇型3型。溃疡型：肿瘤表面形成深达肠壁肌层的溃疡，肿瘤可穿破肠壁向周围浸润，转移较早；隆起型：肿瘤主体向肠腔突出，肿块较大时表面可有溃疡，向周围浸润少；浸润型：肿瘤沿着肠壁生长，使肠壁增厚，肠腔变窄，但表面常无隆起或溃疡。

组织学分类

常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等；腺癌最多见，其又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌等6个变型。

临床病理分期

采用美国癌症联合委员会（AJCC）／国际抗癌联盟（UICC）提出的结直肠癌TNM分期系统，对结直肠癌进行病理学分期。改良的Dukes分期法将结直肠癌分为A、B、C、D四期。

总述

大肠癌的具体病因尚未明确。目前认为，大肠癌是环境、饮食习惯、遗传等多种因素协同作用的结果。

发病原因

环境因素

过多摄入高脂肪或红肉、膳食纤维不足等是重要因素。近年发现肠道微生态（肠菌等微生物及其代谢产物）紊乱（包括具核梭杆菌等致病菌的肠黏膜聚集）参与结直肠癌的发生发展。

遗传因素

从遗传学观点，可将结直肠癌分为遗传性（家族性）和非遗传性（散发性）。前者包括家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病结直肠癌，现国际上称为林奇综合征（Lynch syndrome）。后者主要是由环境因素引起基因突变，但即使是散发性结直肠癌，遗传因素在其发生中亦起重要作用。

高危因素

结直肠腺瘤：是结直肠癌最主要的癌前疾病。具备以下三项条件之一者即为高危腺瘤：①腺瘤直径>10mm；②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤而绒毛状结构超过 25%；③伴有高级别上皮内瘤变。

炎症性肠病：特别是溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长或伴有原发性硬化性胆管炎者。

其他高危人群或高危因素：除前述情况外，还包括：①大便隐血阳性；②有结直肠癌家族史③本人有癌症史；④长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动、年龄>50岁；⑤符合下列6项之任2项者：慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑；⑥有盆腔放疗史者。

诱发因素

长期处于极轻体力活动有可能会是大肠癌的诱发因素，因体力活动可以促进肠道蠕动，帮助粪便排出，减少肠道和粪便中致癌物质的接触时间。

发病机制

结直肠癌发生的途径有3条：腺瘤一腺癌途径（含锯齿状途径）、从无到有（De Novo）途径和炎症—癌症途径，其中最主要的是腺瘤一腺癌途径。

发病率

2022年中国结直肠癌发病率为36.63/10万，男性（42.67/10万）高于女性（30.32/10万），全球范围内，结直肠癌是第三位最常见的恶性肿瘤，也是第二位最常见的恶性肿瘤死亡原因。大肠癌的发病与年龄、地区、性别等因素有关。大肠癌主要发生在40岁以上中老年人；结肠癌男女发病率比较接近，而直肠癌以男性多见；我国大肠癌以直肠癌为主，而欧美国家大肠癌则以结肠癌为主；近年来，我国大肠癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势。

死亡率

2022年中国结直肠癌死亡率为17.00/10万，男性（19.78/10万）于女性（14.10/10万）。

总述

大肠癌的症状与疾病的发展阶段、病变所在部位有关；随着疾病的进展，会出现各种各样的消化道症状及全身症状。其中，左半结肠癌，右半结肠癌及直肠癌临床症状略有不同。如发生转移，可能引起转移器官的功能障碍如肝转移后肝功能受损、黄疸、肺转移后呼吸困难、头晕头痛以及骨转移部位的疼痛等。

早期症状

早期大肠癌可以无明显的症状，患者有时可能会出现一些非特异性的表现，如腹泻、便秘等排便习惯的改变，以及血便、黏液便、粪条变细等大便性状的改变。

常见症状

直肠癌

主要临床症状为便血、排便习惯的改变及大便性状改变。

便血：多由于粪块摩擦癌组织引起出血，出血多为鲜红色。

排便习惯的改变：由于病灶刺激肠黏膜，引起排便反射，表现为里急后重、排便不尽感。

大便性状：由于癌肿环状生长，导致肠腔缩窄，表现为粪柱变形、变细，甚至肠腔阻塞。

左半结肠癌

更容易引起完全或部分性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、肛门无排气，无排便。此外，左半结肠癌患者还可出现大便习惯改变，便秘、便血、腹泻等不适。

右半结肠癌

主要临床症状为腹部包块、贫血、消瘦及腹痛。当合并贫血时，出现疲劳、乏力、气短等症状。当患者出现消瘦，说明患者病情往往属于晚期。

伴随症状

体重下降及消瘦：是大肠癌常见伴随症状，因长期腹胀、腹痛，导致进食减少及肠道功能减退，引起营养不良，体重明显下降，后期可出现严重消瘦。

肿瘤局部浸润症状：大肠癌侵及周围组织或器官，造成相应的临床症状。直肠癌侵及骶神经丛，可导致腰骶部持续疼痛。侵犯前列腺、膀胱，可引起血尿、尿频、尿急。

肿瘤转移症状：大肠癌可通过随血液转移至肝脏、肺部、骨等部位，转移至肝脏可出现肝功能受损、黄疸、转移至肺部时出现呼吸困难、头晕头痛，骨转移部位的疼痛等。

总述

当出现便血、大便性状及排便习惯改变、明显消瘦等症状应及时就医，结合病史、症状，如医生怀疑大肠癌时，先做基本的体格检查。根据病情需要，可进步行影像学和肠镜检查，同时还可以取材行病理检查，明确疾病性质，这是结直肠癌诊断中最为主要的辅助检查。

就诊科室

肿瘤科

诊断流程

诊断主要依赖结肠镜检查和黏膜活检病理检查。结直肠癌病灶局限且深度不超过黏膜下层，不论有无局部淋巴结转移；病理呈高级别上皮内瘤变或腺癌。

相关检查

内镜检查

根据内镜可检查的范围及部位不同分为：肛门镜、乙状结肠镜和结肠镜。

内镜检查可通过活检获得病理诊断，是制定治疗方案的重要依据。现在已成为大肠癌患者术前的常规检査。内镜主要有以下几种：

电子内镜检查：中晚期大肠癌内镜下表现为结节状或菜花样肿物，或表现为深达肌层的溃疡，部分合并管腔狭窄。

色素内镜：将各种染料喷洒在大肠管腔上后，病灶可与正常黏膜形成鲜明对比，可以提高早期大肠癌的检出率。

超声内镜：超声内镜可以清楚显示大肠癌浸润深度及其与周围组织的关系，可用于术前分期。

影像学检查

X线钡剂灌肠：可作为结直肠肿瘤的辅助检查，但其诊断价值不如结肠镜检查。目前仅用于不愿肠镜检查、肠镜检查有禁忌或肠腔狭窄肠镜难以通过但需窥视狭窄近段结肠者。钡剂灌肠可发现结肠充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。

CT结肠成像：主要用于了解结直肠癌肠壁和肠外浸润及转移情况，有助于进行临床分期，以制订治疗方案，对术后随访亦有价值。但对早期诊断价值有限，且不能对病变活检，对细小或扁平病变存在假阴性、因粪便可出现假阳性等。

MRI：可以清晰地显示大肠癌病灶以及周围组织侵犯情况，多与CT检查联合，尤其是直肠癌的术前诊断及手术评估。但该检查相对费时、费用也较高。

PET-CT：主要用于大肠癌患者怀疑存在远处转移，但普通CT或MRI检查无阳性发现时，PET-CT可同时显示全身情况，筛查肿瘤转移情况。

实验室检查

大便隐血试验：是筛查大肠癌最为主要的检查方法。

肿瘤标志物检査：癌胚抗原（CEA）及CA19-9是大肠癌患者需要检测的重要肿瘤标志物，这两种肿瘤指标可以评估病情、检测复发。

免疫组化及基因监测：推荐检测错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）表达情况，肿瘤K-ras、N-ras、BRAF基因状态、错配修复缺陷（dMMR）情况以及肿瘤微卫星不稳定性（MSI），可以指导大肠癌患者的用药。

鉴别诊断

右侧结直肠癌应注意和肠阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病等鉴别。 左侧结直肠癌则需与痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。对年龄较大者近期出现下消化道症状或症状发生改变，切勿未经肠镜检查就轻易作出功能性疾病的诊断，以免漏诊结直肠癌。

总述

治疗关键在于早期发现与早期诊断，以利于根治。

急性期治疗

对结肠癌并发急性肠梗阻者，当在进行胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期施行手术。右侧结肠癌做右半结肠切除一期回肠结肠吻合术。如癌肿不能切除，可行回肠横结肠侧侧吻合。左侧结肠癌并发急性梗阻时，可置人支架缓解梗阻，限期行根治性手术。若开腹手术见粪便较多可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张、水肿明显可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。如肿物不能切除，可在梗阻部位的近侧作横结肠造口。术后行辅助治疗，待肿瘤缩小降期后，再评估能否行二期根治性切除。

一般治疗

大肠癌患者尤其注意营养支持治疗，因为大部分恶性肿瘤患者都存在营养不良的情况，晚期还可出现恶病质（严重营养不良）。患者每日所需要的营养摄入量以及形式，首选经口进食，不能进食者可输液补充营养。营养摄入量需根据患者体质，活动量以及营养状况等由医生或营养师综合决定。此外，疼痛管理也是大肠癌患者一般治疗的重要组成部分。

药物治疗

化疗

早期癌根治后一般不需化疗。 中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。 新辅助化疗可降低肿瘤临床分期，有助于手术切除肿瘤。奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶（FOLFOX）方案、伊立替康+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI）方案、奥沙利铂+卡培他滨（XELOX）方案、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案等是常用的化疗方案。

辅助化疗

大规模随机临床研究显示，根治术后全身（辅助）化疗能提高III期和部分II期结、直肠癌的5年生存率。目前辅助化疗主要有两个方案，持续3～6个月：①FOLFOX方案：奥沙利铂、亚叶酸钙于首日静脉滴注，随后氟尿嘧啶持续48小时滴注，每两周重复。 ②CAPEOX方案：奥沙利铂于首日静脉滴注，随后连续口服两周氟尿嘧啶的前体卡培他滨，每三周重复，疗效与 FOLFOX 方案类似。

新辅助化疗

如前所述，目前直肠癌标准的新辅助方案是氟尿嘧啶单药增敏的放疗。最近研究显示，新辅助化疗也可使肿瘤降期，提高手术切除率，尽管远期生存数据有限。 对目前尚无条件行放射治疗的地区，可审慎使用。方案为FOLFOX或CAPEOX。

姑息化疗

对于晚期无法行根治的直肠癌，姑息化疗可控制肿瘤进展和延长生存时间。

局部化疗

尽管没有高级别证据支持，腹腔化疗药物植入、腹腔热灌注化疗和经肝动脉化疗等局部化疗己在临床开展，有待临床研究明确其在直肠癌治疗中的地位。

分子靶向治疗及免疫药物：抑制人类血管内皮生长因子（VEGF）的单克隆抗体（如贝伐单抗）、抑制表皮生长因子受体（EGFR）的单克隆抗体（如西妥昔单抗）可调控肿瘤生长的关键环节。 该两类药物均已被批准用于晚期结直肠癌的治疗，此外在晚期结直肠癌中其他的靶向药物如雷莫芦单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼、拉罗替尼、恩曲替尼也可以根据患者病情进行选用。

手术治疗

本病唯一根治方法是癌肿早期切除。对己有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，可进行姑息手术缓解肠梗阻。对原发性肿瘤已行根治性切除、无肝外病变证据的肝转移病人，也可行肝叶切除术。鉴于部分结直肠癌病人术前未能完成全结肠检查，存在第二处原发结直肠癌（异时癌）的风险，对这些病人推荐术后3～6个月即行首次结肠镜检查。

中医治疗

大肠癌属中医学“肠覃”、“肠风脏毒”、“下痢”等范畴。人体正气虚弱，无力抗邪，气、瘀、毒留滞大肠，日久形成肠覃。

大肠癌依据辨证可以分为以下几型：

“大肠湿热”，治法以清热利湿、解毒散结，经典方药有白头翁汤加减；

“瘀毒内结”，治法以行气活血、祛瘀散结，经典方药有膈下逐淤汤加减；

“脾肾亏虚”治法以健脾温肾、消癥散积，经典方药有四君子汤合四神丸加减；

“气血两虚”，治法以补气养血、健脾固泄，经典方药有八珍汤加减。

其他治疗

放射治疗：主要用于直肠癌，新辅助放疗：是指在手术前进行放疗，主要应用于局晚期直肠癌，可使肿瘤缩小，增加肿瘤的可切除性。新辅助长程同步放化疗结束，推荐间隔5~12周接受根治性手术，短程放疗（25Gy/5次）联合即刻根治性手术（放疗完成后1~2周内）；辅助放疗是指手术后进行放疗，可以预防肿瘤的复发；根治性放疗：对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，医生可能安排试行根治性放疗或放化疗；转化性放疗：对于复发或转移并有根治性切除机会的患者，医生可能建议行转化性放疗，有可能使不能手术的患者获得手术机会；姑息性放疗：对于肿瘤局部区域复发和（或）远处转移的患者进行放疗，目的是缓解症状，改善生活质量。

结肠镜治疗：结直肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除、黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离术（ESD），回收切除后的病变组织做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，则需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。对左半结肠癌形成肠梗阻者，可在内镜下安置支架，解除梗阻，一方面缓解症状，更重要的是有利于减少术中污染，增加I期吻合的概率。

总述

预后取决于临床分期、病理组织学情况、早期诊断和手术能否根治等因素。外生性肿瘤和息肉样肿瘤病人的预后比溃疡性肿瘤和浸润性肿瘤要好；手术病理分期穿透肠壁的肿瘤侵袭的深度以及周围淋巴结扩散的程度是影响病人预后的重要因素；分化程度低的肿瘤比分化良好的肿瘤预后要差。

治愈性

早期大肠癌患者（局限于黏膜层的黏膜内癌，无淋巴结转移）在内镜下行黏膜切除术或黏膜剥离术，患者5年生存率可达90%，但存在一定复发风险，复发风险约为1.2%~4.9%。

对于有淋巴结转移而无远处转移的大肠癌患者在经过手术、放化疗及靶向治疗等综合治疗后，5年生存率为50%~78%。

对于局部复发或远处转移较为局限的患者，在进行放化疗等治疗后进行手术治疗，也可获得较好的生存期。广泛转移的患者可以选择化疗、靶向治疗、中医药治疗及免疫治疗等多种手段延长患者生存。

并发症

内镜治疗并发症

肠穿孔：一般由于癌组织浸润过深，内镜切除病灶时损伤肠道出现肠穿孔，小的肠穿孔可保守治疗治愈，部分需要外科手术修补。

手并发症

出血：通常因手术止血不确切，或手术缝线脱落引起，术后应当观察引流液的颜色、量等情况，如怀疑存在腹腔内出血，医生会安术排尽快治疗；

吻合口痿：是大肠癌术后最严重的并发症，指的是各种原因导致的肠管吻合口不愈合，从而出现瘘口。常见的原因有手术吻合张力过高、感染、供血不良及营养缺乏等；

肺不张与肺部感染：多由于术后患者长期卧床导致，尤其是术前就合并有肺部基础疾病者，术后早期下床活动可有效预防肺部感染。

放疗并发症

肠穿孔、肠出血：是大肠癌放疗最严重的并发症，原因与肿瘤侵犯广泛、肿瘤消退快、患者营养状况差及肠道接受放射性过多有关，临床表现为发热、腹胀腹痛、肛门停止排气排便等；

放射性肠炎：放疗期间多数患者会出现放射性肠炎，主要表现为里急后重、肛门坠胀感、腹泻加重。

化疗不良反应

胃肠道反应：化疗相关恶心、呕吐，可发生于化疗后数小时或数天，予以止吐药物后可缓解；

骨髓抑制：化疗后可出现白细胞、血小板、血红蛋白下降，停止化疗后可恢复至正常；若骨髓抑制严重则需要到医院就诊治疗。

结直肠癌具有明确的癌前疾病，且其发展到中晚期癌有相对较长时间，这为有效预防提供了机会。

首先，针对高危人群进行筛查以及早发现病变。 通过问卷调查和粪便隐血试验等筛出高危者再行进一步检查，包括肛门指诊、乙状结肠镜和全结肠镜检查等。

其次，针对腺瘤一级预防和腺瘤内镜下摘除后的二级预防，可采取下列措施：①生活方式调整：加强体育锻炼，改善饮食结构，增加膳食纤维摄入，戒烟。②化学预防：高危人群（>50岁，特别是男性、有结直肠肿瘤或其他癌家族史、吸烟、超重，或有胆囊手术史、血吸虫病史等），可考虑用阿司匹林或COX-2 抑制剂（如塞来昔布）进行预防，但长期使用需注意药物不良反应。 对于低血浆叶酸者，补充叶酸可预防腺瘤初次发生（而非腺瘤摘除后再发）；钙剂和维生素D则可预防腺瘤摘除后再发。 ③定期结肠镜检查：结肠镜下摘除结直肠腺瘤可预防结直肠癌发生，内镜术后仍需视病人情况定期复查肠镜，以及时切除再发腺瘤。 ④积极治疗炎症性肠病：控制病变范围和程度，促进站膜愈合，有利于减少癌变。

公元前5000年的古埃及时代，就对直肠相关疾病（如：直肠脱垂、痔疮、肛周脓肿）有了记载。然而在18世纪之前，受制于生产方式、科学技术以及思想观念的限制，结直肠外科乃至整个外科，都处于探索阶段，发展较为缓慢。到了18世纪，随着工业革命的到来与美洲大陆的独立，世界迎来了第一次科技大爆炸，在这样一个背景下，医学飞速进步，麻醉学、输血技术、无菌术以及抗生素相继出现。结直肠外科的发展，主要历经了减状手术、根治手术、扩大根治手术以及功能外科4个阶段。

免疫检查点抑制剂治疗

研究发现免疫检查点抑制剂，在转移性大肠癌治疗中取得了较好疗效。随着更多研究进一步证实可为大肠癌患者提供新的治疗方案。PD-1抑制剂（派姆单抗及纳武利尤单抗）、PD-L1抑制剂（阿替利珠单抗） 、CT-LA4抑制剂（伊匹单抗）结直肠癌中的有效性相继被证实，遗憾的是获益仅限于dMMR患者或高度微卫星不稳定患者。结直肠癌中dMMR/MSI-H型仅占3%~7%，大部分患者为低度微卫星不稳定、微卫星稳定或错配修复正常。免疫检查点抑制剂的发现是结直肠癌治疗的重要进展。然而，一部分MSI高肿瘤对初始免疫疗法仍然具有抵抗力。总体而言，结直肠癌的免疫治疗耐药性可能与肿瘤抗原呈递不足、T细胞排斥和TME中的免疫抑制信号传导有关。

参考来源：