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蕈样真菌病和Sezary综合征 编辑
1.MF 病程可以很长,皮损表现多样。根据疾病发展过程和皮损形态,大致可分为3期,但各期的不同皮损可同时交叉存在。
(1)蕈样前期:又称斑片期或湿疹样期。此期可持续数月、数年,甚至20~30年以上。常见的皮损为非特异性、轻微鱼鳞样皮损,可此起彼伏,易被误诊为湿疹、神经性皮炎、银屑病、玫瑰糠疹和鱼鳞病。此期少数病人皮损可自发消退,不再进展为病理上能诊断的MF。从首次出现皮损到确诊MF的肘间长达5年或更长。
(2)浸润期:又称斑块期。由斑片期的皮损发展而来,也可作为MF的首发症状。表现为不规则浸润性斑块,暗红色,表面光滑或高低不平,浸润处毛发常脱落,亦可累及口腔黏膜。皮损常伴明显的瘙痒。浸润期皮肤增厚,可出现典型的“狮子样脸”。此期可于数月后转入肿瘤期。
(3)肿瘤期:斑块性皮损可进一步发展为肿瘤,呈溃疡型或外生蕈伞样。大多数斑片和斑块期病人经治疗后可不发展为肿瘤期。极少数病人起病一开始就可表现为肿瘤性皮损。
(4)其他:MF的另一种皮损是广泛性红皮病,发生率约为10%,可伴或不伴斑块、肿瘤性皮损。皮肤可萎缩或呈苔藓样,常有剧痒,对冷刺激耐受差,常伴淋巴结肿大。
2.SS 红皮病如伴外周血受侵(循环中异常细胞占淋巴细胞比例>5%),即称为Sezary综合征,一般认为是MF的特殊类型。临床表现为剥脱性、浸润性红皮病和广泛淋巴结肿大,手、脚掌皮肤过度角化和增厚,常出现龟裂,指和趾甲营养不良和脱发常见。皮肤奇痒,是其特征之一。由于抓挠常导致表皮脱落、渗出和结痂。
平时注意一下生活饮食,主要还是以清淡有营养的食为主。
本病暂无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。
MF/SS的确切病因目前尚不明确。一些回顾性调查研究提示环境和职业因素可能与起病相关。曾有报道从事棉花加工业、电车和公共汽车运输以及建筑业的人群中MF或SS的发病危险性增加。另一些研究认为化学物质和杀虫剂的慢性暴露和刺激与发病相关。但最近一些大规模的病例对照研究结果却未能发现上述因素与MF或SS的相关性。一些学者在MF/SS病人的外周血或皮肤病灶中检测到成人T细胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1),因此认为HTIV-1感染可能与MF/SS的发生相关。另有研究表明MF/SS的起病可能与组织相容性抗原有关,如Aw31、Aw32、B8、Bw38和DR5等。MF/SS可有1和6号染色体的缺失和易位,但目前不清楚这些染色体的异常在MF/SS发生、发展中的作用。
需与下列疾病鉴别:
1.皮炎湿疹类皮肤病 皮损中常见表皮细胞间的水肿,伴散在分布或聚集的淋巴样细胞,有时与MF斑片中的向表皮性浸润细胞和Pautrier微脓肿相似,但这类皮损中常见变性、崩解的角朊细胞,角朊细胞的残留部分呈星状彼此相连,而MF往往无明显细胞间水肿,Pautrier微脓肿内一般无积液,这两点可供鉴别,但需结合临床。
2.苔藓样皮炎类皮肤病 常见者如扁平苔藓、药物反应和神经性皮炎。组织学上真皮浅层淋巴细胞带状浸润并可呈向表皮性,其形态与早期MF细胞相似。因此,见到上述苔藓样组织反应时,应注意与MF斑片期的鉴别。
3.银屑病样皮炎类皮肤病 常见者如银屑病、毛发红糠疹和玫瑰糠疹等。不典型病例的组织学,可与MF斑片期相似,需结合临床随访区别。
4.光化性网状细胞增生病 临床和组织学上有时与MF难以鉴别,须结合病史、光试验或光斑片贴试验。
5.淋巴瘤样丘疹 组织学上B型淋巴瘤样丘疹也可有胞核深染、不规则多形的不典型细胞,常须结合临床病史与MF区分,并应注意本病少数可转变为MF。
6.大细胞性淋巴瘤 MF肿瘤期瘤细胞常与皮肤大细胞性淋巴瘤相似,但两者病史往往不一样,后者的肿瘤细胞可对CD30呈阳性反应。
1.外周血 早期血红蛋白正常,晚期可有轻度贫血。有些病例白细胞增加,嗜酸性粒细胞和单核细胞增加,淋巴细胞减少,这在广泛性斑块和肿瘤期患者中尤为常见,提示预后差。约20%病人外周血中可找到异常淋巴细胞,占有核细胞数的6%~35%,大多在20%以下。
2.皮损组织、淋巴结找到Sezary细胞。
3.血沉 80%的患者可有不同程度的血沉增快。
4.免疫功能检测 细胞免疫反应呈阴性或低于正常。荧光检查示血管壁中有IgG、IgA、IgM和IgD沉积。
其他辅助检查:
1.骨髓象 局限性皮损期骨髓很少受侵,偶见浆细胞增加。但有SS病人骨髓受侵率明显增加。
2.根据临床表现、症状、体征选择X线、CT、B超、及生化等检查。
1.溃疡性皮损易并发感染和继发败血症 是MF最常见的急性死亡原因。
2.约8%的MF病程中转化为大细胞淋巴瘤 从诊断MF到出现转化的中位时间21.5个月。转化后病情加速,预后差。15%~20%的MF病程中出现皮肤外脏器侵犯,包括淋巴结和内脏器官。皮肤外脏器侵犯在局限性斑块和斑片期极少出现,而广泛性斑块期发生率8%左右,但肿瘤期和全身性红皮病时发生率高达30%~42%。皮损早期浅表淋巴结肿大常为皮肤病反应性,既而才出现肿瘤侵犯,常首先累及皮损引流区域范围内的浅表淋巴结,深部如纵隔和腹主动脉旁淋巴结受侵一般较晚。内脏器官侵犯常出现于淋巴结受侵之后,最常累及肺、脾、肝、中枢神经系统和胃肠道。早期局限性皮损时很少出现骨髓侵犯,但当外周血中有Sezary细胞时,骨髓受侵发生率明显增加。尸检资料表明疾病晚期肿瘤可侵犯任何器官。
按照FNMB分期,局限性斑片、斑块期(T1)病例约占所有MF的20%~25%,广泛性斑片或斑块期(T2)约占35%~40%,肿瘤期(T3)约占20%~25%,红皮病(T4)约15%~20%。外周血是否受侵与病期明显相关,斑块期约8%~12%、肿瘤期约16%~20%和红皮病期90%以上的病人外周血中的Sezary细胞比例>5%。皮损的大小、类型(T分期)和有无皮肤外脏器受侵是预示远期生存的两个最重要因素。
Stanford大学曾分析464例MF或SS,中位生存期>10年。T1、T2、T3和T4的10年生存率分别为80%、50%、20%、30%。T1、T2、T3和T4病变的中位生存时间分别为超过33年、10.7、3.3和3.7年。Lamberg等报道Ⅰ、ⅡA、ⅡB、Ⅲ和Ⅳ期的5年生存率分别为80%~90%、60%~70%、30%、40%~50%和25%~35%。LN-1和LN-2的病人5年生存率为80%,LN-3和LN-4期5年生存率分别为30%和15%。有皮肤外脏器侵犯的病人中位生存期1~2.5年。
1.局限性斑片或斑块期(T1,ⅠA期) 预后良好,大多可获得长期生存。只有9%的病人病情最终进展。绝大多数病人均死于MF外原因。
2.广泛性斑片或斑块期(T2,ⅠB、ⅡA期,无皮肤外脏器受侵) 中位生存期>11年,此期24%的病人会病情进展,20%的病人死于MF相关的原因。ⅡA期的生存率与ⅠB期无差别。
3.ⅡB和广泛性红皮病(T4,Ⅲ期) 大多数病人最终死于MF。多因素分析表明T4病人的预后与年龄(>65 与<65岁,中位生存期为6.5 与 2.7年)、淋巴结受侵(受侵与否,中位生存期为4.6 与 1.1年)、外周血受侵(B0 与B1,中位生存期6.8 与 2.6年)相关。
MF转化为大细胞性淋巴瘤后中位生存期2个月,应予强烈的局部或全身治疗。
MF或SS最常见的疾病相关死亡原因为感染,其次为心肺意外和第2个原发肿瘤。常见的第2个原发肿瘤包括非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤和结肠癌。
病理学特征为不典型性单个核细胞的向表皮性浸润,可累及真皮浅层。这些单个核细胞在表皮内可聚集成簇,称为Pautrier微脓肿。晚期可侵犯真皮网状层甚至皮下组织,也可侵入毛囊,甚至皮脂腺上皮细胞间隙。晚期斑块和肿瘤内除MF、细胞外,尚可见不等量嗜酸性粒细胞、组织细胞和浆细胞。个别病例见上皮样细胞性肉芽肿,常预示预后较佳。小静脉常增生,内皮细胞亦可增生。早期真皮乳头层常有轻度水肿,晚期有不同程度的纤维化。MF细胞的形态,邱丙森的观察发现其形态具有谱系变化,可表现为自小单纯性淋巴细胞、透明扭曲核细胞(小、中、大)、透明圆核细胞(小、中、大)、T成免疫细胞至畸形多核巨细胞。电镜下MF细胞大致可分为两型,小者与淋巴细胞大小相似,大者比淋巴细胞大1倍以上,两者之间可见过渡型。胞核占细胞的大部分,光镜下胞核高度扭曲,电镜下胞核折叠状,典型者呈脑回状,异染色质多聚集在核膜周边及其附近。胞质少,细胞器不多,常位于核的一侧,少数线粒体变大、变空,偶见致密体。MF/SS的肿瘤细胞来源于成熟的辅助性T细胞,CD4,多数CD2、CD3、CD5、CD1-和CD8-。常失成熟T细胞的抗原标志如leu-8和CD7。个别病例的MF细胞表达抑制性/细胞毒T细胞的表面标志CD8。一些病人可有表面抗原的异常表达,如丢失全T细胞标志CD2、CD3和CD5,CD4和CD8双阳性或双阴性。多数MF、肿瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的克隆性重排。
SS的组织学特点酷似MF,可有或无向表皮性浸润。Sezary细胞的直径一般10~40μm,胞核蟠曲,占整个细胞的80%以上,典型者呈脑回状。染色质深染,胞质少,嗜碱性。有时核周可见小空泡,内含物对PAS染色呈阳性反应。S细胞也为辅助性T细胞表型。MF/SS累及淋巴结时,首先侵犯副皮质的T细胞依赖区域,淋巴结的其他结构被破坏,但滤泡中心不被累及。淋巴结中可见到不同程度的肿瘤细胞转型。
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